心理諮詢在美國二

心理諮詢在美國[二]

[美]墨頓.亨特著

佛洛德的繼承者：動力學心理治療者

　　今天，關於心理治療法可以總結的幾個概括之一是，它幾乎沒有什麼總結工作可以做。到目前為止，有五六種或者更多的方法處於應用之中，其中還有好幾百種變化方式。在一個極端是病人躺在躺椅上隨口亂語，而心理分析者在旁邊不時發幾聲囈語。在另一個極端，一位嗜酒者身上綁著電線，一當看到圖片上的酒巴里有人往加了冰的酒杯裏倒酒的時候，他就會挨一次電擊。

　　然而，有關現代心理治療法，有一個準確的概括是，半數或者更多的心理治療專家都使用各種形式的動力療法（也叫做“心理分析方向的心理療法”），至少有一部分時間是這樣的。這些都是以動力心理學為基礎的，它認為心理問題是精神內部衝突、無意識的動機和外部要求與性格結構的因素相互作用的結果。

　　這個概念儘管是屬於心理學的，但它的根源，如我們看到的那樣，不是在心理學本身，而是在一位神經學家佛洛德碰巧的發現中，即他在用“談話治療”處理歇斯底里症時取得的成功大於他在生理治療或者催眠法中的成就。心理學採納他的發現和理論時是很緩慢的。在本世紀早期，當心理分析學說在歐洲的醫生和心理學家中站穩立場的時候，美國的臨床心理學家都還主要地在進行心理學試驗和測量。有些大學在一次世界大戰之前開設了心理學診所，可這都只限於對有學習困難的兒童進行的測驗和培訓。心理療法只是一種異國的、外來的治療方法，主要在歐洲範圍內。

　　美國醫學界在本世紀初採納心理分析方法時也是很慢的，美國精神病專家們主要處理住院的精神病人，而且幾乎全部靠生理方法：捆綁、溫水浸泡、練習和體力工作。可是，一次世界大戰帶來了大批有戰爭創傷的退伍軍人，一大批精神病專家也應運而生，他們知道，心理分析療法據說對嚴重的精神病有非常好的療效，因此就對它產生了特別的興趣。

　　一些人去歐洲接受訓練，當好幾位心理分析學院在美國城市開設後，一些精神病專家和其他人開始了分析培訓。一些較好些的精神病院，比如費城的賓夕法尼亞醫院研究院，就邀請了歐洲的一些心理分析學家來培訓他們的員工。最終，組織起來的精神病醫學把心理分析學說變成它們的專業之一，而且，通過其心理分析學會使培訓限制在醫生之內，不過，只有少數精神病專家去接受過培訓，真正用它治病的人也是少而又少。心理學家和其他一些不是醫生但希望得到培訓的人只得到歐洲去。後來，一些研究院在美國建立起來了，目的是要培訓“一般分析師”（非醫學專業的分析師）。

　　在20年代，心理分析成為先鋒派最喜歡的話題之一，心理動力概念也被心理學權威機構所接受。如我們所見，它們對主題統覺測試的發明人亨利·莫雷及其在哈佛的研究小組產生了很大的影響。到30年代，當一些歐洲心理分析學家來到這裏逃避納粹，培訓學校也增多起來的時候，心理分析學說就取得了學術運動的地位。

　　不過，跟歐洲早期的運動一樣，它經歷了不斷的裂變。在30年代，美國的一些心理分析學家對佛洛德的學說進行了一些改變，而且增加了很多內容，他們使自己與主流的心理分析體距離越來越遠。最為值得注意的是一些“新佛洛德學者”，他們編制了自己的系統，設立了一些機構傳授自己的學說。儘管他們並沒有排斥佛洛德動力學理論，可他們在性格發展和精神疾病的解釋中，給社會因素和文化的因素以平等甚或更為重要的意義。溫文爾雅，具有哲學家風度的埃裏克·埃裏克森就是其中一個，他的發展學說我們已經在前面談到過。極端獨立的女權主義帶頭人卡倫·霍尼是另外一個，還有具有詩人氣息的社會改革家艾裏奇·弗羅姆，他是逃避納粹而到美國來的難民。

　　另一位值得注意的新佛洛德學者是精神病學家哈裏·斯塔克·沙利文。他是家裏惟一的孩子，也是他在上紐約農場區惟一信天主教的兒童。也許因為他的孤獨，他對成長期的兒童與照顧別人的成人的關係以及這種關係如何影響性格和行為產生了興趣。他所創立的動力處理法，即“人際關係療法”，一部分是以佛洛德理論為基礎的，可這種方法不是依靠自由聯想，它號召治療者和病人進行面對面的討論，前者作為一個現實的人，而不是一個影子人物，病人只向他投射傳遞圖像。

　　因此，在30年代，由佛洛德學者和新佛洛德學者們進行的治療過程，通常是每週三到四次會面——佛洛德喜歡6次——至少要進行幾年，這樣一來，接受治療的病人就只限于少數一些既有錢也有時間的人。可是，第二次世界大戰產生了比第一次世界大戰人數多得多的受過創傷的退伍士兵——1946年，光是退伍軍人管理醫院就有4．4萬住院病人——而且產生了對更大數量的心理治療專家和簡單治療方法的緊急需要。結果，精神病專家和臨床心理學家人數劇增，他們越來越多地開始使用心理動力概念和方法。

　　同時，心理分析學當中有關人類心靈的說法也流傳開來，通過一些作家如安德列·布勒東、湯瑪斯曼和亞瑟·凱斯勒等，還有超現實主義畫家的努力，它成了知識階層的時尚話題。經歷一次心理分析幾乎成了走向前衛派的途徑。心理分析思想還傳到了普通成百上千萬百姓的嘴裏。本傑明·斯波克博士的《嬰兒及兒童養育手冊》宣導人們以心理分析的人類發展學觀點來進行兒童培育，這本書在40年代晚期和70年代之間的銷售超過了2400萬冊，而且是最為重要的一個單獨宣傳方法，他使佛洛德心理學傳遍了整個美國社會。很不幸，心理分析學觀點經常被一些熱情的人扭曲了，他們把它當作一個擋箭牌，用以把自己一切的失敗都歸罪於父母。埃裏克·埃裏克森悲哀地說：“哪怕我們只是在為少數人設計一種療法，我們還是被引導著促發了大多數人的道德疾病。”

　　考慮到心理分析師和接受心理分析的人是多麼少，心理分析學說的影響是驚人的。它在50年代最紅火的時候，全國只有619位醫學專業的分析師和約500位非醫學專業的分析師，還有也許1000名在約20所機構裏接受醫生分析師的培訓，加上十幾所培訓普通分析師的機構。雖然沒有接受心理分析的人數統計，但如果大多數分析師每天工作8個小時，每個病人一周看4－5次病，則接受治療的病人總數在任何時候都只有約10000人，這只是所有有精神疾病的病人當中一個非常小的部分。人數相對較少的、兒童專業的心理分析師，他們也不太可能處理除了有錢的父母之外的一些孩子。1949年《兒童心理分析研究》中的一份個案分析報告談到了一個5歲的小男孩，他害怕在沒有母親陪伴的情況下上學，最後，他被一種心理分析法治好了，花了3年的時間。（這位分析師從未考慮過，也許也不知道更簡單一些的治療辦法來治療這個孩子的恐懼症。）

　　代價和所需要的時間，以及定期看病對正常生活的干擾，註定這種療法不能廣泛採用。可是，還有其他一些障礙。懂行的人迅速看出，而且對這個事實大加渲染，即，這常常看起來像是一個騙術，病人花費許多的時間、金錢和努力，而心理分析師卻幾乎什麼也不做，什麼也不說。按傳統方式培訓的心理分析師至今還是占心理分析師中的大多數，可比起佛洛德當初來說，他們與一般民眾的距離越來越遠，越來越難以靠近了。（佛洛德曾經說過：“我並不是一位佛洛德學者。”）許多人都很少說話，他們只是簡單地聽病人說話，他們常常把病人向他們提出來的一些問題，諸如他對某個敘述或者症狀怎麼看等等擋開，如：“為什麼這對你很重要？”“你為什麼會認為我會那樣看？”

　　其原理在於（現在依然如此）；分析師的思想和感覺表達會使他或她成為一個現實中的人，而不是一個模糊的人物，因此就會干擾病人把童年時期的一個重要人物投射到這位心理治療者身上。對於許多心理分析師來說，這種移情過去是，現在仍然是治療過程當中一個基本的安排。可是，哪怕最死板的分析師也得不時地說些話。心理分析培訓強調，病情的轉變是靠通過自由聯想把潛意識的東西變成有意識的東西，並且通過三個需要分析師講話的過程（雖然不是關於他或她的個人感覺）：夢的解析，移情和排斥。

　　可是，儘管分析師不時地說一些話，但病人們大部分都感覺到他們的沉默和避免回答問題，這使他們很憤怒——但又不能走開。有位分析師寫到治療一位漂亮女士的事：“她對我殘酷無情地大喊大罵，幾乎每小時一次，罵我是個長不大的東西，一個庸醫，性冷淡，色情狂，等等，可到了結束的時候，她每每又對我投過來深情、渴望的一瞥，然後溫柔地說：‘下次見。’”在《國際心理分析學雜誌》中，另一位心理分析師也報告了一位女病人，她在心情不好的那天對他一陣痛駡（略有刪節）：　　

　　夠了。整整一年我就在忙這件事——亂七八糟的一年，可悲的一年，荒廢的一年。為了什麼呢？什麼也不為。什麼見鬼的東西也沒為。這幾天我得壯起膽子拋開你，再也不回來。為什麼要回來？你沒為我做任何事情，什麼也沒有。一年又一年，你只是在那裏聽。你還需要多少年？你到底覺得你是誰？你怎麼能這樣做呢？——你沒有改變任何人，沒有治好任何人，騙走了錢然後去夏威夷大度週末，沒有膽子承認你在賣假貨。收垃圾的人比你還講人性些。

　　有時候，一位分析師甚至可能會讓一個不能夠表達他或者她的思想的病人在躺椅上躺整整一個小時，甚或幾個小時，不幫助病人突破——可是，他任何忙也沒有幫，但時間費用照收。幽默的人或者諷刺的人會使這看起來像是司空見慣，儘管這實際上是非常罕見的。除開一種幫助病人的責任感之外，大多數分析師還會發現這樣幾個小時不說話是非常難受的事情。

　　他們是些什麼樣的人，這些可怕的權威人士？他們在病人頭上作威作福而同時還高高在上，毫不關心。有些人，他們在臨床時間之外扮演了一個自己慢慢認為就是真我的角色：聰明、有思想、洞穿一切的眼光、習慣于沉思的靜默、嚴謹莊重、睿智、極有能力可容易受到傷害——簡短地說，儘量跟佛洛德一樣。可在實際上，他們跟一些物理學家、小提琴手、或者管道工毫無二致。心理分析師有各式各樣的人（現在仍然如此），從冰冷如鐵到熱情如火的人，從苛刻的人到友好的人，從強有力的到軟弱的。然而，一些資深觀察家想法給他們作了一個概括。一位編輯過幾位分析師傳記作用的非醫學專業分析師亞瑟·伯頓說，他們當中的許多人都深感與眾不同，也很孤獨，他們是些聰明的猶太希伯來語教師（其中一些非猶太人亦是如此），他們具有一些所謂的陰柔品質（“母親般的呵護”，直覺，敏感，易動感情）他們傾向於不可知論者，可也是自由主義者。

　　作家和教育家馬丁·格羅斯卻給他們另畫了一幅像，他在《心理學界》（1978）中進行了尖酸刻薄的攻擊。他認為心理分析師是些驕傲自大的人，騙錢的傢伙，傲慢，自視甚高，喜歡當病人的洗腦人，對他們的結果誇大其詞，不是個自我陶醉的自我崇拜者就是個心中有數的江湖庸醫。他的這番攻擊也可能事出有因，可是，一些不抱任何成見的調查和對心理分析師的研究卻給了他們一個非常積極的描述。到50年代，他們當中的一些人更多地轉向了自我分析，他們採納了新佛洛德主義者的一些觀點，強調與病人現實的相互接觸，實際地解決一些問題，不僅解決病人無意識當中和已經過去的事情，還解決他或她的意識過程和當前的一些問題。

　　儘管如此，心理分析的諸多不利之處，哪怕是以修正的形式出現的，還有它在開拓更簡單、更少代價的療法過程中，都使它的地位和受歡迎程度在60年代走了下坡路。其地位的丟失還有更重要的一些原因。門寧格基金的葛籣·格巴德寫道：“二戰之後，對心理分析作為一種解決社會問題的靈丹妙藥的熱情，導致了在60年代苦澀的失望”——這的確不公平，因為心理分析學說從來都沒有作為一種治療社會問題的藥方的面目出現，它只是解決個人問題的一些辦法。職業雜誌和大眾雜誌成篇累牘地說到“心理分析的危機”，談到它的“地位一落千丈”，還攻擊它缺少證據來說明自己是一種有效的解決辦法。賈得·馬默博士有個總結性的說法，他寫道：“這個書法留在牆上，供我們大家來欣賞。心理分析處在嚴重的危險之中。”

　　這幾乎是25年前的事情，心理分析學說到目前並沒有消失。不過，它的地位和用途的確節節減退了。到本世紀80年代末期，美國心理分析學會的行政長官海倫·費希爾悲哀地承認：“幾乎沒有一個人，”——她這是在指醫學專業心理分析師——“現在是在全日制地實施心理分析的。”至於說心理學家，美國心理學會最近報告說，只有百分之二點五的臨床會員認為自己主要是心理分析師。有些心理治療者，專業和非專業的，還在對一些病人使用心理分析——那些有能力承擔時間和費用的病人——對於這些病人來說，主要的性格改變，進入深層次的無意識之中是目標，可是，心理分析學說不再是治療的模式和理想方法，它也不再是治療知識和研究的前沿。

　　但是，它關於人類性格和神經毛病的核心概念卻以另外的形式存活下來。幾種新療法逐漸以更低的費用，更容易的療法和更簡單的方式替代了心理分析治療，其中最重要的一種是直接地以心理分析心理學為基礎的，它叫做心理分析式療法，心理分析導向式療法，或者動力心理療法。它有很多種形式，可最典型的形式是，治療者一周只看病人兩到三次。病人坐著面對治療師，後者得整天這樣被人盯著——你可以回顧一下，佛洛德可受不了這個——他是面對病人的一個真實的人，討論，詢問，提供建議，共用經歷和知識，一般來說還得更多地當一位教導者而不是一個探聽者和對無意識材料的解釋者。

　　可心理動力學概念變得普遍起來，並成為治療過程的中心。打個比方說，移情概念，可以存在，還可以用在每週一次的面對面的治療當中，不過它在方法上與傳統的分析有所不同。臨床精神衛生顧問伯尼斯·亨特在幾年前治療她的一位年輕婦女時，對與這位患者的關係有如下的描述。（這個病案儘管時間不算太遠，但它可以作為最近幾十年來在動力心理治療中發生的變化的典型。）：

　　她在嬰兒時期即沒有得到母愛——實際上，她在三歲的時候就成了一個照顧別人的孩子，當時，她母親因為車禍而終身癱瘓。在治療關係當中，我很快成為好母親可她卻遲遲不能進入角色。我同情她，我支持她，我安慰她，我“准許她”邊玩邊工作，可以讓她向別人和我發脾氣。她經歷了（芝加哥心理分析學院的）亞歷山大所謂的“糾正型情感經歷”，而且多多少少以不同的形式重新過了一陣童年生活。如同在正常的發展中一樣，當她開始把我們的關係內化時，她就可以像任何健康的成人一樣開始成人，開始當她自己的母親。

　　到70年代和80年代，一批精神病醫生和心理學家開始以心理分析原理發展“短期動力學療法”。這些方法集中精力於單個目前給病人帶來麻煩的問題，而不使用自由聯想，不探入無意識部分，不苛求理解點，也不徹底檢查性格，他們主要依靠病人的移情。與心理分析師不一樣，這些治療師積極地面對病人，用證據表明，他或者她正以一種從別種關係中移來的、非現實的方式與治療師建立聯繫。治療師有時在第一次見面時就把這一層關係挑明，如下面由這位波士頓的精神病醫生彼得·西弗尼亞斯所描述的（稍加刪節）：　　

　　病人：我喜歡做些假表演。我戴面罩。我給人一個印象，即我與真實的自我不同。我的女友與我吹掉關係之前說，她不喜歡跟一個“假冒的東西”外出。我在這之前的那位女友瑪麗也說過一模一樣的話，只是用詞有所不同。我最好的朋友包勃也這麼說。我知道他們都在說些什麼。有時候，哪怕是在這裏，我也有一股很大的衝動，想表演一下，讓你崇拜我。　　

　　治療師：那麼，這股衝動是從哪里來的呢？　　

　　病人：從很久以前。我以前喜歡表演一番取悅我母親。我記得有一次編了一整套有關學校裏的故事。我告訴她說，老師說了，我是她曾經有過的最好的學生。我母親很喜歡，可是，你知道，醫生，這不是真的。老師的確是表揚過我，但我把它誇大了。我把它編得走了樣。　　

　　治療師：這麼說，你是在取悅你母親，你是在取悅你的女友們，還有包勃，還有包括在這裏——

　　病人：您說“還有包括在這裏”是什麼意思？　　

　　治療師：一分鐘之前你說，哪怕是在這裏你也有這樣一個傾向。　

　　病人：我說過嗎？

　　治療師：是的，你說過。另外，為什麼這會使你驚訝呢？如果你喜歡跟任何人表演，你為什麼不跟我也表演一番呢？　　

　　病人：我的確有個想法，就是說這是有可能的，可這正是我不想去做的事情。我到這裏來就是要理解我為什麼這麼幹，這樣的話，我就可以不再裝下去了。我希望你能幫助我。

　　在傳統的心理分析中，要達到這一點可能需要幾個月的時間。加利福尼亞黑渥德的凱撒永久醫學中心的臨床心理學家莫什·塔爾蒙最近寫了一本書，叫做《單次療法》，在書中，他討論了在第一次面診中——經常也是惟一的一次，尤其是在門診中——可以在病人身上達到多大效果，不是通過提供建議，而是通過動力心理學的相互交談。

　　但是，總起來說，短期心理動力療法需要12－25次每週的會面以達到其有限的效果，這樣的療法據報告對因壓抑和喪親而引起的毛病有效果。對於許多心理治療師來說，動力治療法，特別是期限更短，交互程度更高的一些療法，是治療大多數精神病和生存問題用得最多的一種。事實上，有令人信服的證據證明，在相對較少的幾個小時的治療中，會有很多好處發生。一個典型的研究顯示，半數接受每週治療的病人在第8次會面時，其嚴重症狀即有很大的緩解，不過慢性和更深層的一些問題需要更長一些時間。

　　1981年，美國心理學會的一項臨床心理學家調查發現，百分之三十的人認為他們自己主要是心理動力學派的；1986年，這個數字是百分之二十一。差不多是同樣百分比的臨床社會工作者和精神衛生顧問，加上更高百分比的精神病醫生也可能會以同樣的方法看待他們自己的取向。（另外，一些幾乎在任何學科的行醫者也在一部分時間裏實施心理動力學方法。）

　　這樣一來，所有心理治療者中約有三分之一的人基本上是心理動力學派的。其他的人呢？自60年代開始，其他一些與心理動力學治療方法大相徑庭的治療方法也吸引了相當多的一批信徒。這些方法當中，有一些在剛出現的時候好像是心理動力學治療法的最終挑戰者，可結果沒有一種替代了它。所有的方法，新的也好，舊的也好，都在不斷的應用之中。有些治療者只用一種，或者主要地用一種方法；另外一些人把他們自己看作是隨機應變的治療者，根據需要使用好幾種不同的方法。在最近幾年裏，對“心理治療整合”——好幾種主要的心理治療理論的統一使用以及任何和所有主要方法的使用，這要根據問題的實質和病人的需要而定。

　　讓我們來看一看這些較新的治療方法並試著看一看，儘管這些方法之間有很大的不同，為什麼它們都因為取得了差不多高的成功率而享有聲譽？

注：本文由一修老師指導，衡水市醒悟心理諮詢中心編譯整理。編譯此文章的目的是讓心理症患者瞭解更多有關心理諮詢與心理治療的知識及現代傳統心理諮詢的實際發展狀況，文章中所涉及到的具體的心理治療方法和作者對其所持的認識觀點，並不代表本中心的具體治療方法和觀點。